Disse, for denne tilstand mest relevante stikkord, bør inngå i en vanlig klinisk henvisning.
Fam/ SosArv, Familie, Sosial, Yrke, Riskofaktorer og Stimulantia: Arv - Relevant arvelighet.
- Spesielle forhold ved:
** Svangerskap (tobak, alkohol)?
** Fødsel (termin, komplikasjoner)?
** Oppvekst og utvikling?. SpråkBehov for tolk for
- Mor (hvilket språk?)
- Far (hvilket språk?)
- Barnet (hvilket språk?). BostedBarnet bor
- hos mor / far / begge
- på fosterhjem / institusjon
- annet sted (oppgi )-, omsorgHvem har foreldreansvar
- Mor alene
- Far alene
- Både mor og far
- Andre (oppgi hvem)?
-, familie- Mindreårig søsken?
- Navn, adresse og telefon til;
** Mor
** Far
** Andre omsorgspersoner og sosiale- Skole/barnehage (navn, klasse, og kontaktperson)
- Interesser og nære støttepersoner / venner forhold. UtfordringerForekomst av;
- trusler, vold, rus eller kriminalitet
- ufordringer i hjemmet / nærmiljø / skole / barnehage og ressurser- Barnets / foreldres ressurser
- Familiens mestringsevne
- Andre ressurspersoner (besteforeldre o.l) i barnets miljø.
AnamneseKomorbiditet og Tidligere sykdommer av betydning: SomatiskRisikofaktorer for og/el forekomst av:
- Relevante somatiske sykdom
- Epilepsi
- høyt BT /blodsukker / lipider
- usunn livsstil / kosthold / overvekt
- tobak / alkohol
- tannhelse- og psykiskTidligere Risikofaktorer for og/el forekomst av:
- psykiatriske sykdommer
- psykososialt stress
- søvnproblemer
- ensomhet komorbiditet. Behandling / tiltakTidl. og/el. nåværende tilbud/beh.
- hos fastlege
- spesialisthelsetjenesten
- kommunale helse- og sosialtjenester
- skole / barnehage / PPT
(oppgi kontaktperson)
Hvilken effekt / bieffekt hadde disse? og koordinering- Utarbeidet IP?
- Ansvarsgruppe
- Oppnevnt kommunal koordinator?
AktuellAktuelt sykdomsforløp: Debut- nyoppstått tilstand el. tilbakefall
- utløsende faktorer f.eks. belastende livshendelser og utvikling av symptomerPsykiske symptomer f.eks.
- selvskading el. utagerende atferd
- tegn på tvang, depresjon el. tics
- endret døgnrytme /søvnforstyrrelser
Somatiske symptomer f.eks.
- epilepsi
- sansedefekter
- manglende språkutvikling
- grad av utviklingshemming. FunksjonsfallBetydelig funksjonsfall f.sks.
- urotilstand som vanskeliggjør omsorg og opplæring
- skolefravær / vegring
- spise- og ernæringsvansker
- overfølsomhet overfor sanseinntrykk. TraumaSymptomer utover normalreaksjoner på livsbelastninger
Henvisning ved PTSD mistanke:
- barndomstraumer (vold eller seksuelle overgrep)
- krigsopplevelser og tortur? Suicidalitet- selvskading
- suicidforsøk
- Suicid tanker
- Suicid planer / metode? Rus?Hos ungdom med stoff, medikamenter eller
spillavhengighet, vurder henv. til TSB!
FunnKlinisk undersøkelse: PsykiskKort beskrivelse av psykisk status f.eks.
- tegn på angst, depresjon, tvang el. tics
- utagerende atferd og somatiskRelevant somatisk status f.eks.
- språknivå
- ev. sansedefekter
- tegn på tidl. selvskading
- ernæringsstatus
- annet som følge av somatiske forhold status. MotivasjonBarnets / pårørendes
- opplevelse av situasjon og
- ønske om hjelp og samtykkeBegge foreldre må samtykke, hvis det ikke er mulig,
gi helsemessig begrunnelse for at du allikevel henviser. (ungdom- Ungdom over 16 år skal samtykke selv.
-Opplys særskilt om ungdom blir henvist uten at foreldrene har samtykket.).
Suppl. usAndre relevante info f.eks. LAB, EKG, RTG osv.: screening sjekklisteHar personen betydelig svikt i eller avvikende;
- sosialt samspill
- kommunikasjon
- begrenset interessefelt
- repetitiv stereotyp atferd
Har ovennevnte vansker vist seg før ungdomsalder? og ev. blodprøverSomatiske diff. diagnoser er vurdert/utelukket?
(f.eks. endokrine-, metabolske-, Infektiøse- og mangelsykdommer).
VurderingHva henvises pasienten til? Fastlegens forventinger?: Mistanke om ervervet hjerneskade. BehovBegrunnelse for henvisningen og
forventet nytte av utredning/behandling for habilitering. SuicidrisikoHenviserens vurdering av risiko for selvmord.. Førerkort Dersom ungdom;
Har helsekrav i forhold til førerkort blitt
vurdert i lys av den aktuelle lidelsen?.
Obs!Andre forhold av betydning i forbindelse med henvisning: Tolkebehov? Oppdatert- medisinliste og mobil tlf.nr.
